萌化人心的小宠物,你喜欢哪个?

by admin on 2019年7月3日

肾上腺皮质机能减退是肾上腺分泌糖皮质激素和/或盐皮质激素不足,而引起的一系列的综合征,可分为原发性和继发性。原发性肾上腺皮质机能减退时,醛固酮分泌减少,引起肾脏保钠、保氯及排泄钾、氢离子功能受损,造成..

一般情况下,去除刺激的原因后,色素沉着的进展会停止。干性角结膜炎和慢性浅表性角结膜炎引起的色素性角膜炎,需进行原发病的治疗。

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1. 基本信息

1.绪论

患犬:5岁,雄性未去势,古代牧羊犬。

1.1病因

病史:一个月前,因腹泻前往外院就诊。初期肾脏指标升高,之后肝脏指标升高,输液治疗后,病情好转;停止输液治疗,症状复发。近期发现精神状态有所变差,转至本院。患犬定期免疫(梅里亚六联疫苗,含钩端螺旋体),体外驱虫,未进行体内驱虫。平日饲喂皇家中型犬犬粮。既往体健。

色素性角膜炎是角膜炎的一种表现,由于在角膜表面浓厚的黑色素沉着显著,从而掩盖了角膜血管新生。角膜上或角膜内的色素形成原因分为内因和外因性两种。浅表性角膜色素是角巩膜缘黑色素细胞沿血管移行的结果。因此,浅表性实质色素沉着时必然有角膜血管新生。或者,角膜内潜在的黑色素细胞和黑色素缺乏的黑色素细胞,在角膜血管新生时有可能被激活,角膜上皮色素在被角巩膜缘的干细胞刺激时也有可能呈现活性化。角膜上皮色素在疾病治愈或是得到控制时会被新的上皮置换而脱落。实质层的色素则会永久残存。短头犬巴哥犬色素性角膜炎的发病率约为82.4%,喜乐蒂牧羊犬及腊肠犬与其他犬种相比,角膜炎所伴发的色素沉着则更为显著。

2. 体格检查

角膜深部的黑色素多是由瞳孔膜残留、虹膜前粘连、破裂的虹膜囊肿等葡萄膜的原因引起的。某些类型的前房出血和角膜出血,是破裂的红细胞中的血红蛋白所引起的。

体况评分:2.5/9。体温:37℃。体重:16.5kg。精神状态沉郁,不愿活动。口腔黏膜红色,稍干,皮肤弹性稍差,脱水约6
%。体表淋巴结触诊未见明显异常。心肺听诊、腹部触诊未见明显异常。

铁、铜、金、银等多种金属也可能会导致角膜的染色。最常见的角膜染色金属是铁,角膜里残存的异物也是比较常见的原因。

3. 鉴别诊断

猫的角膜色素沉着多在角膜黑色坏死症的形成期出现,也有黑色真菌引起的角膜深色色素沉着的情况。

根据病史、治疗情况,鉴别诊断包括肾脏疾病、肝脏疾病、钩端螺旋体病、肾上腺皮质机能减退等。

弥漫性角膜色素沉着往往是在病情的的发展没有得到重视或是未被发现而导致局部角膜或近乎全部角膜受到波及,导致犬失明。单侧双侧眼发病。其中干性角膜炎、兔眼性角膜炎和免疫介导性角膜炎是潜在原因。

4. 诊断计划

1.2临床症状

根据患犬病史和临床表现,建立完整的诊断计划。实验室检测包括全血细胞计数、血液生化分析、血气分析、SNAP
cPL、钩端螺旋体相关检测、ACTH刺激试验等,以鉴别原发性或继发性器官损伤,同时根据实验室数据,判断疾病的发展及转归。影像学检查包括腹部超声。

角膜表层色素沉着显著。短头犬种的局部色素沉着多从内眼角的角巩膜缘开始呈三角形。弥漫性色素沉着在角膜中心部并呈漩涡状。由于进行的程度和色素沉着的原因,会伴随出现疼痛、眼分泌物、角膜血管新生等症状。双侧、弥漫性的情况下,因色素角膜炎多会导致视觉丧失。

5. 实验室检查

1.3诊断

5.1 全血细胞计数(IDEXX Procyte Dx)

通常在透明的角膜上,伴有色素沉着的同时还会引起炎症反应即可诊断。

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2.病例1

形态学检查-血涂片未见形态学异常。

2.1 病例介绍

红细胞系-根据HCT和RETIC检测值判断,该犬存在非再生性贫血。

松狮犬,雌性,10岁,未绝育,26.7 kg。

白细胞系-未见明显异常。

一年前在他院已诊断为双眼干眼症伴有色素性角膜炎,表现为角膜混浊,眨眼,大量脓性分泌物且粘稠,结膜肿胀,用药为托百士,但未见明显好转,近期视觉出现障碍,后转至本院。

血小板系-未见明显异常。

2.2眼科检查

5.2 生化与血气分析(IDEXX Catalyst One & VetStat)

基础眼科检查:

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①IOP:OD:13mmHg,OS:11mmHg。

肾功能指标-UREA和CREA升高的程度表明肾小球滤过率严重下降。该犬存在轻度脱水,一般来说肾前性氮质血症罕见肌酐达到这么高的程度(CREA:636
μmol/L;UREA:> 46.4
mmol/L),从这点考虑该犬可能为肾性或肾后性氮质血症,结合之后的影像学检测,排除肾后性因素,提示患犬可能为肾性氮质血症。

②STT 值:OD:2mm,OS:1mm。

肝功能指标-出现了轻度的ALT、AST的升高,提示肝细胞存在损伤。

③裂隙灯检查

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裂隙灯活组织显微镜检查:双侧角膜增厚,色素覆盖大面积角膜,血管增生,结膜红肿见。

电解质和酸碱指标-中度低钠血症、低氯血症,钾离子位于参考范围上限,Na:K为23.1,小于27,提示可能存在肾上腺皮质机能减退。此外,pH降低,提示存在酸血症;HCO3=15.3
mmol/L,低于参考范围,进一步提示为代谢性酸中毒。代谢性酸中毒时,机体会代偿发生呼吸性碱中毒,即表现为PCO2的降低;根据本仪器参考范围,将HCO3和PCO2中值分别定为25
mmol/L、40 mmHg,通过计算可得,40 mmHg-(25 mmol/L -15.3 mmol/L)× 0.7
mmHg/ =33.21 mmHg,即代偿范围为31.21 ~ 35.21
mmHg,故而存在部分代偿性代谢性酸中毒。

④荧光染色 :双眼阴性。

5.3 ACTH刺激试验(IDEXX SNAPshot Dx)

⑤迷路:光线下阴性;暗室下阴性。

就诊当天,对患犬进行ACTH刺激试验,刺激前后血清可的松浓度均< 14
nmol/L。结合病史与临床症状,可确诊该犬患有肾上腺皮质机能减退。

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5.4 其他实验室检查

图1. 浓厚的色素沉着于大部分角膜表面

胰腺相关检测(cPL,IDEXX SNAPshot Dx):就诊当天与后续复查均正常。

2.3诊断

钩端螺旋体病相关检测:血清抗体:阳性(IDEXX SNAPshot
Dx);尿液抗原PCR检测:阴性。

双眼重度干眼症,色素性角膜炎。

6. 影像学检查

2.4治疗

患犬腹部彩超检查结果:膀胱炎。膀胱充盈,内壁不光滑,壁轻度增厚,腔内未见异常回声。双侧肾上腺萎缩。双侧肾上腺呈狭长型低回声结构,左侧肾上腺厚度约0.216cm;右侧肾上腺厚度约0.227cm。其余器官形态未见明显异常。


治疗方案:此患犬是由重度干眼症导致的色素性角膜炎,需积极治疗作为原发病的干眼症,角膜色素沉着会有所缓解。

7. 诊断总结


使用药物:泰利必妥滴眼液、玻璃酸钠滴眼液、甲氧沙林滴眼液、环孢菌素药眼膏。滴眼液4次/日,眼膏2次/日。

根据检测结果,患犬诊断为:肾上腺皮质机能减退,伴发肾脏功能下降与肝脏损伤。

③ 治疗护理:24小时佩戴伊莉莎白圈,7-14日复诊一次。

8. 治疗方案


治疗效果:治疗第2周,角膜所沉着的色素明显变薄,治疗第32周后,角膜透明度基本恢复,但局部还有色素沉着斑块。

患犬立刻重症监护,定期监测ALT、AST、UREA、CREA、Phos、电解质等最基本的实验室参数以指导治疗。

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入院后输液治疗,以增加肾脏灌注量,纠正脱水、电解质紊乱。每天监测酸碱、电解质紊乱情况,以指导输液。患犬对液体治疗反应良好,治疗第三天时,血清UREA、CREA已恢复至正常参考范围。根据酸碱和电解质紊乱情况,后续治疗中,逐渐降低液体量,直至患犬主动饮水、采食。

图2. 治疗第2周后复查,色素沉着变薄

治疗同时预防性给予抗生素(速诺,剂量为0.1mL/kg,SC)、保肝药物(苷必利,剂量为2g/次,BID,PO)。此外,补充醋酸氟氢可的松,剂量为0.3
mg,SID,PO,长期服用。

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9. 病例转归

图3.治疗第32周后,角膜透明度基本恢复,只残留部分色素斑块

患犬对治疗反应良好,输液后精神状态明显好转,治疗第6天出院。出院时精神良好,警觉且反应灵敏,饮食良好。嘱咐主人每日口服给予醋酸氟氢可的松。

由于该患犬主人对于患犬干眼症的治疗积极配合,使得患犬治疗效果比较理想,表面逐渐清透。干眼症通常需终身使用治疗药物以促进泪液生成。

10. 讨论

在治疗8个月左右时,由于长期使用环孢菌素眼膏出现接触性皮炎,后更换药他克莫司0.025%滴眼液,目前状态良好。

肾上腺皮质机能减退是肾上腺分泌糖皮质激素和/或盐皮质激素不足,而引起的一系列的综合征,可分为原发性和继发性。原发性肾上腺皮质机能减退时,醛固酮分泌减少,引起肾脏保钠、保氯及排泄钾、氢离子功能受损,造成低钠血症、低氯血症、高钾血症和代谢性酸中毒。

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肾上腺皮质机能减退通常发病于青年至中年、雌性犬,多为4 ~
6岁(发病年龄2月龄~
12岁)。临床症状和体格检查异常都是糖皮质激素和盐皮质激素分泌缺乏,或两者同时缺乏引起,主要包括虚弱、嗜睡、厌食、呕吐、体重下降、多尿、多饮等。其他体格检查异常包括脱水、心动过缓、股动脉微弱和腹痛等。

图4.长期使用环孢菌素眼膏引起接触性皮炎,更换他克莫司滴眼液后,眼炎症状消失

低钠血症、低氯血症、高钾血症是肾上腺皮质机能减退最典型的电解质变化,可能也是最终考虑该病的最重要线索。钠/钾比常作为该病的诊断方向,正常Na:K为27:1
~
40:1,当发生原发性肾上腺机能减退时,这一比值可能低于27,甚至是20。在本病例中,钠/钾比为23.1,即提示可能为肾上腺皮质机能减退。如果低钠血症和高钾血症很严重,会引起低血容量、肾前性氮质血症和心律不齐,可能会出现“阿迪森危象”。临床表现如前所述,严重的病例,动物可能出现休克和濒死状态。

3.病例2

肾上腺皮质机能减退通常基于病史、体格检测、临床病理学、电解质异常,进行初步诊断,而确诊则需要ACTH刺激试验。基础可的松浓度可用于最初筛查,以排除肾上腺皮质机能减退,若基础可的松浓度>2
μg/dL(55 nmol/L),则不支持肾上腺皮质机能减退;只有基础可的松浓度≤ 2
μg/dL时,进行ACTH刺激试验确诊。若ACTH刺激后,血清可的松浓度<2
μg/dL,即可确诊为肾上腺皮质机能减退。腹部超声有助于疾病诊断,可能会发现肾上腺变小(即最大宽度<
0.3 cm)。在本病例中,患犬双侧肾上腺大小均< 0.3
cm,则表明肾上腺存在萎缩的情况。然而肾上腺体积正常也不能完全排除肾上腺皮质机能减退。

3.1病例介绍

肾上腺皮质机能减退的治疗取决于动物的临床状态和机能减退的本质(即糖皮质激素、盐皮质激素,或两者均缺乏)。许多原发性肾上腺皮质机能减退的动物可出现不同程度的急性阿迪森危象,需要快速积极的治疗。治疗应着重于消除低血压、低血容量、电解质紊乱和代谢性酸中毒,提高血管完整性,及时给予糖皮质激素。肾上腺皮质机能减退引起的死亡通常是由于血管塌陷和休克所致,因此快速纠正血容量是最重要、最优先的治疗措施。轻度低钠血症(血清钠>
130 mEq/L)可以使用乳酸林格氏液或林格氏液,而更严重低钠血症(血清钠<
130 mEq/L)可使用生理盐水。

泰迪,雌性,2岁,未绝育,5kg。

即使是使用含钾离子的液体,也可通过单纯稀释和改善肾脏灌流量,以缓解高钾血症。患犬UREA、CREA的升高程度,提示存在严重的氮质血症,但患犬并无明显脱水情况,且对液体治疗反应良好,故而患犬经治疗后,异常指标能够迅速将至参考范围内。

双眼角膜浑浊,未见脓性分泌物,结膜潮红,视力正常,眨眼,治疗期间使用素高捷疗,复方熊胆滴眼液,皮下连续注射头孢噻呋钠14日,他院治疗一个月后未见好转转至本院。

目前,可用的盐皮质激素制剂包括特戊酸脱氧皮质酮(DOCP,Percorten-V)和醋酸氟氢可的松(富能锭,
Florinef),两者都可用于肾上腺皮质机能减退的长期维持治疗。肾上腺皮质机能减退患犬预后通常是良好的,关键是教育主人要坚持长期治疗。如果主人很配合治疗,定期复查,肾上腺皮质机能减退患犬通常能维持“正常的”寿命。

3.2基础眼科检查

参考文献

① IOP:OD:13mmHg;OS:9mmHg。

[1] Small Animal Internal Medicine. 5th Edition. 2014.

② STT值:OD:11mm;OS:10mm。

[2] Canine and Feline Endocrinology. 4th Edition. 2015.

③ 裂隙灯检查

裂隙灯活组织显微镜检查:双侧结膜红肿,巩膜充血,角膜增厚,角膜表层色素沉着明显,角膜血管生,房水闪辉。

④ 荧光染色: 右眼阳性,左眼阴性。

⑤ 迷路:光线下阳性,暗室下阳性。

3.3诊断

双眼色素性角膜炎、 葡萄膜谈;右眼角膜溃疡,滤泡型结膜炎。

3.4治疗


治疗方案:实质性角膜炎会随着慢性葡萄膜炎而发病,也就是说,多数角膜炎深部的病变会伴随着前部葡萄膜炎而发病。因此,积极治疗双眼葡萄膜炎、角膜溃疡及结膜炎。在角膜溃疡与葡萄膜炎同时发生时先治疗角膜溃疡。要求治疗期全程佩戴伊丽莎白圈。


药物使用:泰利必妥滴眼液、谷胱甘肽滴眼液、玻璃酸钠滴眼液,黄素腺嘌呤二核苷酸钠滴眼液,醋丁二氟龙滴眼液。


治疗结果:治疗第1周、第2周、第4周及第6周后右眼角膜溃疡、葡萄膜炎及慢性结膜炎痊愈
、左眼葡萄膜炎痊愈后色素色素沉着明显消退。

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图5. 右眼结膜对比,结膜及睫状充血消失

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图6.左眼角膜对比,随着治疗进程,色素消退

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图7.左眼,裂隙灯对比,角膜光滑,透明度恢复

此病例在积极治疗葡萄膜炎及角膜炎下,恢复效果理想,溃疡治愈后双眼同时治疗葡萄膜炎,角膜逐渐透亮,但由于该犬患角膜炎较为严重,实质层有少量色素残留。目前该犬状态良好,已停止治疗。

4.讨论

临床医生将色素性角膜炎这个词作为诊断名来使用,但是,不能作为单独的疾病来考虑,找到原发病消除病因后,病情才会得到有效的缓解和控制。角膜实质层残存的色素想要完全去除是非常困难的。临床上干性角结膜炎、葡萄膜炎、眼睑内翻、兔眼性角膜炎和免疫介导性角膜炎等均是诱发此病的原因。

5.小结

一般情况下,去除刺激的原因后,色素沉着的进展会停止。干性角结膜炎和慢性浅表性角结膜炎引起的色素性角膜炎,需进行原发病的治疗。

由于睫毛和被毛的刺激而引起色素性角膜炎的情况下,需定期去除接触角膜的被毛,必要时,做鼻皱褶切除术等外科治疗。由于眼睑内翻和眼睑外翻等眼睑异常导致色素性角膜时,需通过外科矫正到正常状态,必要时可对短头犬进行内眼角的矫形手术。在治疗此病时需告知主人,角膜上沉着的色素想完全地去除是非常困难的。

参考文献

[1]《獣医眼科学 — 基礎から診断・治療まで —》,Charles.L.Martin,工藤
荘六 译.

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